DESFRALDE: MÉTODOS, EXPECTATIVAS DOS PAIS E DISFUNÇÕES VESICO-INTESTINAIS.

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DESFRALDE: MÉTODOS, EXPECTATIVAS DOS PAIS E DISFUNÇÕES VESICO-INTESTINAIS.

 

 

O aprendizado do controle esfincteriano é influenciado por fatores fisiológicos, psicológicos e socioculturais.

O desfralde é uma época importante na vida de uma criança. Não vou dizer que é fácil, exige muita paciência.

As estratégias para o desfralde têm mudado nos últimos 60 anos: o início do treinamento postergado, horários regulares para micções abandonados e o penico, sendo substituído pelo vaso normal.

Estudos recentes apontam o desfralde inadequado como uma das causas para sintomas urinários persistentes como incontinência urinária, enurese, infecção urinária de repetição e  o intestino preso (constipação intestinal )  na infância.

 

Expectativa dos pais

 Salientamos que opiniões e preocupações dos pais em relação a seus filhos influenciam o ritmo de desenvolvimento da criança e seu comportamento; crenças também são importantes na influência da interação pais-criança e, conseqüentemente, no desenvolvimento infantil.

Por sua vez, expectativas reais e adequadas estão associadas com interações positivas entre pais e criança e facilitam o desenvolvimento infantil.

No entanto, expectativas irreais podem ter conseqüências adversas (frustrações, punições, negligência, abuso, não estímulo).

Muitas crianças são forçadas a realizar um aprendizado quando não apresentam condições biológicas para tal, causando frustração para pais. Estudos demonstram que a maioria dos pais apresenta expectativas irreais relacionadas com a idade de treinamento ao vaso sanitário, não levando em consideração o estágio de desenvolvimento e as habilidades necessárias para este treinamento. Cerca de 70% das mães esperavam que seus filhos estivessem treinados antes dos 18 meses.

 

Evolução das estratégias de treinamento

 No início do século XX, os pais eram aconselhados a treinar seus filhos o mais cedo possível, a fim de liberá-los da obrigação de mudar as fraldas. Com o evoluir das evidências clínicas, alguns relatos sugerem que o desenvolvimento do controle urinário e intestinal é um processo de maturação que não deve ser acelerado, e sim deixado até que a criança manifeste interesse em ser treinada. O treinamento deve ser conduzido de maneira relativamente suave e tendo-se a confiança de que a criança aprenderá a ir sozinha ao banheiro, no tempo certo.

 

Fatores que podem afetar o treinamento

 O aprendizado do controle esfincteriano baseia-se em dois processos: treinamento pelos pais, que ensinam a criança onde e como evacuar e urinar e o aprendizado pela criança sobre não apenas comportamento adequado, mas ainda reconhecer os sinais de seu corpo e poder controlar a liberação ou não dos esfíncteres.

Enfatiza-se que cada criança apresenta um ritmo de desenvolvimento que lhe é característico. Por sua vez, alguns fatores podem afetar a aquisição do controle esfincteriano, tais como sexo, raça, fatores culturais, idade de início do treinamento, tentativas prévias sem sucesso, eventos estressantes na vida das crianças (nascimento de irmãos, separação dos pais, mudança de casa) e o temperamento da criança.

As meninas geralmente amadurecem mais precocemente que os meninos, principalmente nas habilidades relacionadas à socialização (falar, tirar e colocar roupas, seguir ordens), iniciando e completando o treinamento esfincteriano mais cedo.

O fato de os meninos aprenderem a utilizar o banheiro de duas maneiras diferentes para urinar ou evacuar (de pé ou sentado) pode ser um dos fatores que torna o aprendizado mais demorado ( por isso, entre outras razões,  eu, Raquel Jácomo, sempre indico que o início deve ser feita da forma sentada).

O contexto social e os aspectos culturais de onde vive a criança contribuem para a assistência que lhe é oferecida. Mães mais pobres e menos escolarizadas iniciam o treinamento mais cedo, assim como as mães mais jovens, baseando-se apenas na idade da criança, sem dar importância ao seu desenvolvimento.

As situações e eventos estressantes na vida das crianças fazem com que elas regridam a etapas de desenvolvimento anteriores, retornando a urinar e evacuar em locais não apropriados, nas crianças com controle adquirido, ou aumento do tempo de duração dessa aquisição nas crianças em treinamento.

O temperamento da criança também é um fator importante neste treinamento. Crianças com dificuldades em cumprir ordens, com dificuldades nas interações com pais, teimosas e birrentas podem não querer colaborar com as etapas deste treinamento. Por outro lado, as crianças hiperativas podem não conseguir permanecer sentadas o tempo suficiente para aguardar suas eliminações.

 

Disfunção vesico-intestinais

  Os sintomas de disfunção miccional, muitas vezes, são negligenciados pelos pais, por considerarem que fazem parte dos hábitos das crianças (esperar até o último minuto para urinar, molhar as calças, se apertar enquanto em outras atividades para retardar a micção).

A evacuação é um processo complexo que envolve a musculatura abdominal e pélvica e o esfíncter anal. É ativada pela distensão do reto devido à presença de fezes em seu interior.

Além dos fatores conhecidos implicados na etiologia da constipação (transição da dieta, predisposição genética, dor à evacuação ou dificuldade em evacuar), o treinamento esfincteriano inadequado (treinamento precoce, dificuldade no treinamento, experiências traumáticas no banheiro) também tem  sido considerado como  um fator importante nessa disfunção.

Durante o treinamento esfincteriano, uma em cada cinco crianças vai passar por um período de recusa a ir ao banheiro. Este comportamento está associado com conseqüências negativas, tais como aquisição mais tardia do controle esfincteriano, manobras de retenção de fezes, um risco aumentado de encoprese primária, necessitando, muitas vezes, de intervenção médica.

Assim como na disfunção miccional, uma contração constante do assoalho pélvico resulta numa contração do esfíncter anal, gerando um esvaziamento intestinal incompleto, constipação e perda fecal. O esvaziamento incompleto leva ao ressecamento das fezes, que, por sua vez, se tornam volumosas, causando dor à evacuação.

A conotação negativa relacionada às fezes em nossa cultura pode levar as crianças a terem vergonha de suas fezes, escondendo-se para eliminá-las, sem a presença de um adulto.

A dificuldade em relaxar o esfíncter anal externo durante a evacuação evidencia-se um dos principais fatores da constipação, mas pode ser tratada com recondicionamento dos hábitos intestinais – aplicação das técnicas de controle.

 

O que orientam as sociedades

Hábitos urinários e intestinais adequados são importantes para uma vida saudável e uma adequada auto-estima. Problemas urinários e intestinais causam desconforto à criança e aos seus familiares, sendo motivos de conflitos, angústias e experiências dolorosas para as famílias, crianças e também na socialização destas na escola, grupos de amigos e atividades de lazer. Um aumento da prevalência de disfunções das eliminações (urinárias e intestinais) tem sido observado, e tenta-se criar uma ligação entre esse fenômeno e a falta de treinamento esfincteriano adequado.

Referência: Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions. Mota DM, Barros AJD, com adaptações por Dra. Raquel Jácomo CREFITO 98033-F

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